Fragebogen

Meyer-Bolten Marktforschung · Lornsenstraße 160A · 22869 Schenefeld

Angaben zu Ihnen / zu Ihrem Haushalt

Nachname:		Vorname:
Ort:		PLZ:	Straße:
Tel. (privat):		Tel. (Büro):
Handy:		E-Mail:
Geburtsdatum
Sind Sie verheiratet?	Ja Nein

Ab wieviel Uhr stehen Sie frühestens für eine Gruppendiskussion zur Verfügung?					Uhr
Wann war die letzte Gruppendiskussion an der Sie teilgenommen haben?
Wie viele Personen leben in Ihrem Haushalt?
Wie viele Kinder leben in Ihrem Haushalt?
Wie alt sind die Kinder und welches Geschlecht haben Sie?

Welcher Berufsgruppe gehören Sie an?			Sie sind selber...
	Selbstständig / freie Berufe Leitende Beamte / Angestellte Sonstige Bemate / Angestellte Facharbeiter Sonstige Arbeiter Nicht (mehr) Berufstätig In Ausbildung			Ganz berufstätig Halbtags berufstätig Nicht berufstätig In der Ausbildung/Lehre Schüler Student Rentner Arbeitslos

Welchen Schulabschluß haben Sie?
Welchen Beruf haben Sie gelernt?
Welchen Beruf haben Sie?			Branche?
Haben Sie einen PKW-Führerschein		Ja Nein
Wie viele Autos befinden sich in Ihrem Haushalt?

Besitzen Sie ein Motorrad?		Ja Nein
Marke?	Baujahr
Wurde das Motorad neu oder gebraucht gekauft?
Besitzen / verwenden Sie eine Kreditkarte?		Ja Nein
Welche?
Lesen Sie regelmäßig eine Tageszeitung?		Ja Nein
Welche Tageszeitung lesen Sie regelmäßig (jeder oder fast jede Ausgabe)?

Haben Sie Haustiere?		Ja Nein
Welche?
Haben Sie ein bestimmtes Hobby?		Ja Nein
Welche?
Leiden Sie an chronischen Krankheiten?		Ja Nein
Welche?
Welche Haarfarbe haben Sie?
Sind Ihre Haare gefärbt?		Ja Nein

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